Aanmelden

Deelnameformulier SKVGOL

Naam Vereniging / Stichting *

Naam contactpersoon *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Website

IBAN *

Tenaamstelling *

Maak een keuze

Aantal leden / Regelmatige bezoekers per maand

Defensie

Politie

Brandweer

Douane

Ambulance

BOA

Waarvan veteraan

Bovenstaand aantal leden per doelgroep invullen

Anders namelijk...

Missie en doel van de vereniging / stichting

Actief binnen een straal van hoeveel KM

secretaris@dekoepellimburg.nl
Postadres: Roerzicht 20 6041 XX Roermond